实验室名称
所在单位
实验室类别
教学实验室（ ），科研实验室（ ）；在括号内划“√”
实验室层次
国家级（ ），省部级（ ），校级（ ）；在括号内划“√”
主要工作及特色创新（主要从领导班子、实验队伍、实验任务、建设规划、规章制度、仪器设备、耗材管理、安全卫生、档案资料、文化建设及特色创新等方面进行总结。1000字左右，可另附页）：
申报单位意见：
领导签字（盖章）：
年 月 日
评审小组意见:
领导签字：
学校领导意见：
分管校长签字：