姓名
性别
所在单位
职称职务
在实验室任职时间
专职 □
兼职 □ 评选期内承担总课时 其中实验课时
主要事迹简介（主要从实验室建设、实验室管理、实验教学、仪器设备开发与使用、实验室安全、档案管理以及取得的效果等方面进行总结。总字数500字左右，可另附页）：
申报单位意见：
领导签字（盖章）：
年 月 日
评审小组意见:
领导签字：
学校领导意见：
分管校长签字：